醫(yī)療質(zhì)量管理不僅是保障患者安全的基石，更是提升醫(yī)療服務(wù)水平的必經(jīng)之路。本方案明確了持續(xù)改進(jìn)的實(shí)施路徑，通過系統(tǒng)化的方法論和科學(xué)的管理手段，旨在構(gòu)建一個高效、可靠的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。我們的發(fā)現(xiàn)表明，只有將持續(xù)改進(jìn)融入日常工作，才能真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的飛躍，確保患者在獲得最佳治療的享受到全方位的關(guān)懷與支持。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 1

為進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療安全保障，維護(hù)公眾健康權(quán)益，依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會20xx年工作安排以及湖南省衛(wèi)生健康委員會《湖南省20xx-20xx年度醫(yī)療質(zhì)量提升方案的通知》（湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]28號）、邵陽市衛(wèi)生健康委員會《邵陽市20xx年度醫(yī)療質(zhì)量提升方案的通知》（邵衛(wèi)計(jì)辦發(fā)[20xx]3號）相關(guān)要求，結(jié)合我縣實(shí)際情況，特制定本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

深入落實(shí)黨的十九大及全國衛(wèi)生與健康大會精神，堅(jiān)持以患者為中心，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與水平，優(yōu)化服務(wù)內(nèi)涵，規(guī)范診療行為，落實(shí)患者安全目標(biāo)，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理，為患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，增強(qiáng)群眾的就醫(yī)體驗(yàn)。

二、工作范圍

涵蓋全縣各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、工作內(nèi)容

（一）建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系

1. 加強(qiáng)質(zhì)量管理及控制體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需進(jìn)一步完善各專業(yè)質(zhì)控組織架構(gòu)，以病理、檢驗(yàn)、影像、醫(yī)院感染、病案等專業(yè)為重點(diǎn)，強(qiáng)化質(zhì)量管理與控制。

2. 擴(kuò)大室間質(zhì)評項(xiàng)目的數(shù)量和覆蓋面，提升檢查、檢驗(yàn)的一致性，推動檢查、檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)。

3. 加強(qiáng)遠(yuǎn)程會診體系建設(shè)，推動遠(yuǎn)程病理和影像診斷，提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用率，促進(jìn)資源下沉。

4. 加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)人才的培養(yǎng)，重視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)人員的能力提升與質(zhì)量控制培訓(xùn)。

5. 加強(qiáng)住院病歷及病案首頁的質(zhì)量管理，為信息化質(zhì)量控制工作的推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。

（二）實(shí)施分級診療管理

1. 明確分級診療的職責(zé)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度，重點(diǎn)聚焦于高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病，強(qiáng)化“以患者為中心、以疾病為鏈條”的醫(yī)療質(zhì)量管理，明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級診療責(zé)任。

2. 嚴(yán)格執(zhí)行診療標(biāo)準(zhǔn)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格遵守相關(guān)疾病的診療規(guī)范及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)全過程質(zhì)量管理，不斷改善診療安全與效果。要強(qiáng)化臨床路徑的執(zhí)行，將其作為規(guī)范診療行為、遏制過度醫(yī)療及提升醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵手段，保障診療成效與安全水平。至20xx年，二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步推行按病種付費(fèi)改革。

3. 落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量的連續(xù)管理。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)需結(jié)合醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對口支援等工作，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)疾病入院、出院及雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)新患者綜合管理協(xié)作機(jī)制，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診服務(wù)的連續(xù)性，盡量讓熟悉患者病情的醫(yī)師提供服務(wù)，從而改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

4. 加強(qiáng)遠(yuǎn)程會診體系的建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，推動病理、影像等專業(yè)的遠(yuǎn)程會診，不斷提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷能力與質(zhì)量，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉。

（三）加強(qiáng)重點(diǎn)疾病及醫(yī)療技術(shù)的質(zhì)量管理與成本效益控制

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，選擇高發(fā)病率、高死亡率及費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病和醫(yī)療技術(shù)作為重點(diǎn)，如腦卒中、冠心病（介入技術(shù)、冠脈搭橋）、常見腫瘤（肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌）、兒童白血病（急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病）、兒童先天性心臟病（房間隔缺損、室間隔缺損）、髖膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)及四級消化內(nèi)鏡診療等，不斷規(guī)范臨床診療行為，提升診療質(zhì)量，強(qiáng)化成本核算、過程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，以優(yōu)化成本效益。

1. 完善并落實(shí)相關(guān)病種及醫(yī)療技術(shù)的診療規(guī)范、臨床路徑及質(zhì)控指標(biāo)，突出全過程質(zhì)量管理，不斷提升診療安全與效果。

2. 創(chuàng)立相關(guān)病種及醫(yī)療技術(shù)的投入產(chǎn)出分析模型，加強(qiáng)全過程成本的精確管理，優(yōu)化投入產(chǎn)出比，減輕人民群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

3. 通過信息化手段提高質(zhì)量控制及成本效益相關(guān)信息的收集、分析與反饋。

（四）強(qiáng)化日間手術(shù)質(zhì)量的精細(xì)化管理

開展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)日間手術(shù)的質(zhì)量與精細(xì)化管理，以保障患者健康權(quán)益。

1. 制定并完善日間手術(shù)的質(zhì)量安全管理制度，建立日間手術(shù)的質(zhì)量安全管理及評估機(jī)制。

2. 制定并向社會公布本機(jī)構(gòu)日間手術(shù)病種及技術(shù)目錄，明確日間手術(shù)的適應(yīng)證、麻醉方式、主要風(fēng)險(xiǎn)及大致費(fèi)用范圍，主動接受社會監(jiān)督。

3. 制定日間手術(shù)的臨床路徑，強(qiáng)化對病歷的管理。

4. 加強(qiáng)對接受日間手術(shù)患者的宣教和隨訪，確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。

（五）提升縣級醫(yī)院和民營醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全水平

1. 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全的監(jiān)督管理。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將醫(yī)療質(zhì)量安全視為管理的重中之重，全面開展自查和督導(dǎo)，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)，改善服務(wù)態(tài)度，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，理順工作機(jī)制，以提升醫(yī)療質(zhì)量和安全水平。

2. 加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科能力的建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需以麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、影像、檢驗(yàn)、病理、產(chǎn)科、兒科等為重點(diǎn)，加強(qiáng)專科能力建設(shè)，提升相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，增強(qiáng)適宜技術(shù)應(yīng)用能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。

四、實(shí)施步驟

（一）啟動階段

縣衛(wèi)計(jì)局將制定實(shí)施方案，細(xì)化任務(wù)，啟動20xx年全縣醫(yī)療質(zhì)量提升工作，召開推進(jìn)會議。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需于3月15日前將實(shí)施方案上報(bào)縣衛(wèi)計(jì)局醫(yī)政醫(yī)管部門。

（二）實(shí)施階段

1. 完善質(zhì)控體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全質(zhì)量安全管理與質(zhì)控組織體系，明確責(zé)任與工作內(nèi)容，開展專業(yè)培訓(xùn)和質(zhì)量督查，以確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。

2. 加強(qiáng)遠(yuǎn)程會診體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)推進(jìn)遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)的應(yīng)用，以推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病理、影像等專業(yè)的順利開展，提高診斷水平與質(zhì)量。

3. 進(jìn)行分級診療工作試點(diǎn)。針對高血壓、糖尿病等常見慢性病開展分級診療試點(diǎn)工作，計(jì)劃在3月底前實(shí)施終末期腎病患者的腹膜透析治療的縣鄉(xiāng)村分級管理體系及家庭醫(yī)師簽約服務(wù)日常管理試點(diǎn)。

4. 推進(jìn)重點(diǎn)病種的成本控制。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對常見病與多發(fā)病嚴(yán)格控制診療費(fèi)用，加強(qiáng)成本核算、過程控制及細(xì)節(jié)管理，出臺具體措施，以持續(xù)優(yōu)化成本效益。

5. 開展日間手術(shù)工作。縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院需于3月底前制定并公布本機(jī)構(gòu)日間手術(shù)病種與技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應(yīng)證、麻醉方式、主要風(fēng)險(xiǎn)及大致費(fèi)用范圍。

（三）總結(jié)階段

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)須在年底前將提升醫(yī)療質(zhì)量工作總結(jié)報(bào)告呈現(xiàn)給縣衛(wèi)計(jì)局醫(yī)政醫(yī)管部門。

五、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。縣衛(wèi)計(jì)局將成立由局長陳輝同志擔(dān)任組長、分管領(lǐng)導(dǎo)為常務(wù)副組長，其他班子成員為副組長，并由相關(guān)股室負(fù)責(zé)人組成的醫(yī)療質(zhì)量提升工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)所轄單位的醫(yī)療質(zhì)量提升工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需依照本方案的要求，建立醫(yī)療質(zhì)量管理與質(zhì)控組織架構(gòu)，制定具體實(shí)施方案，細(xì)化分工與責(zé)任，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作要求。

（二）強(qiáng)化工作措施。需開展基層調(diào)研，制定醫(yī)療質(zhì)量安全管理辦法，發(fā)揮市、縣級醫(yī)療質(zhì)量控制中心的作用，加強(qiáng)對各醫(yī)療專業(yè)的質(zhì)控檢查，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療質(zhì)量；開展醫(yī)療質(zhì)量管理人員及臨床工作人員的培訓(xùn)，強(qiáng)化質(zhì)量安全管理意識，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的主動性；定期總結(jié)工作，開展經(jīng)驗(yàn)交流。

（三）加強(qiáng)宣傳力度。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)與宣傳，公開優(yōu)秀案例。應(yīng)采取多種媒體形式，開設(shè)專欄、專題節(jié)目，宣傳推廣優(yōu)秀做法，提升群眾的知曉率，營造良好的工作氛圍。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 2

為進(jìn)一步提升醫(yī)院的管理水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，推動我院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提高，并根據(jù)市衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于開展全市醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作的通知》要求，經(jīng)過院長辦公會的討論，決定自即日起開展為期三個月的“醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案”。具體內(nèi)容如下：

　一、活動目標(biāo)

以“提升醫(yī)療質(zhì)量與保障安全”為主題，重點(diǎn)圍繞核心制度的落實(shí)、院級及科級的質(zhì)量管理組織的完善、患者安全目標(biāo)的實(shí)施及醫(yī)療糾紛的預(yù)防，系統(tǒng)排查重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)及薄弱部位，制定相應(yīng)的整改措施；從而全面提升醫(yī)療質(zhì)量管理，確保我院醫(yī)療服務(wù)的安全性和高效性。

　二、活動內(nèi)容與安排

本次“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案”的時(shí)間安排為3月至6月初。

1. 宣傳啟動階段：3月1日—3月10日

（1）召開全院臨床、護(hù)理及醫(yī)技人員大會，正式發(fā)布《醫(yī)院20xx年度“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案”》，要求各臨床及醫(yī)技科室提高警惕，創(chuàng)造良好的活動氛圍，確保活動順利開展。

（2）通過醫(yī)院官網(wǎng)及宣傳欄發(fā)布《醫(yī)院20xx年度“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案”》。

（3）各科室需組織全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)并理解活動方案。

2. 自查和培訓(xùn)階段：3月10日—4月10日

各臨床及醫(yī)技科室應(yīng)結(jié)合實(shí)際工作對醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技方面的突出問題、薄弱環(huán)節(jié)及安全隱患進(jìn)行全面自查，重點(diǎn)關(guān)注以下幾個方面：

（1）優(yōu)化質(zhì)量控制體系，確保質(zhì)控工作常態(tài)化。各科室需建立醫(yī)療（護(hù)理）質(zhì)量控制小組，每月進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制活動，確定業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和病例討論的具體時(shí)間。

（2）落實(shí)核心制度，規(guī)范診療行為。各科室應(yīng)開展對18項(xiàng)醫(yī)療安全核心制度及20xx年患者安全目標(biāo)、常見疾病的《診療指南》和《技術(shù)操作規(guī)范》的學(xué)習(xí)，確保在工作中嚴(yán)格執(zhí)行。加強(qiáng)交接班制度及緊急值的報(bào)告處理。

（3）強(qiáng)化急危重癥患者的管理，確保綠色通道暢通。需為急危重癥患者制定詳細(xì)的管理程序和措施，定期開展應(yīng)急預(yù)案演練，尤其要加強(qiáng)對肺栓塞和猝死事件的救治演練，各醫(yī)技科室應(yīng)重點(diǎn)培訓(xùn)心肺復(fù)蘇技能；確保急救綠色通道的順暢和救治的及時(shí)性。

（4）加強(qiáng)圍產(chǎn)期、圍手術(shù)期及有創(chuàng)操作的管理，特別要重視手術(shù)安全核對制度的落實(shí)，提升對術(shù)后并發(fā)癥的防范意識。

（5）強(qiáng)化病情評估與溝通，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。對急診及住院患者實(shí)施全面的評估，及時(shí)掌握生命體征及主要問題，重視與患者及家屬的溝通，增強(qiáng)醫(yī)患信任關(guān)系。

（6）規(guī)范臨床用藥管理，促進(jìn)合理用藥。嚴(yán)格控制藥物使用，尤其是抗菌藥物的合理運(yùn)用，建立毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。

（7）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，防止醫(yī)院感染事件。落實(shí)消毒隔離制度，加強(qiáng)重點(diǎn)科室和操作的安全風(fēng)險(xiǎn)管理，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理。

（8）完善醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度。對醫(yī)療安全事件要進(jìn)行深入討論和原因分析，從中吸取教訓(xùn)，各科室要建立問題臺賬，并向相應(yīng)職能部門報(bào)告。

3. 督導(dǎo)檢查和整改提升階段：4月11日—5月11日

（1）針對醫(yī)療質(zhì)量和安全自查中發(fā)現(xiàn)的問題，臨床及醫(yī)技科室需逐一開展整改。

（2）醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部與院感科將對全院各科室進(jìn)行全面的督查，確保問題整改到位，并針對重點(diǎn)科室或環(huán)節(jié)進(jìn)行專項(xiàng)檢查。

4. 持續(xù)改進(jìn)和總結(jié)階段：5月12日—6月10日

（1）建立完善的管理制度，形成長效機(jī)制。加強(qiáng)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的安全意識和風(fēng)險(xiǎn)防范意識，持續(xù)提升臨床服務(wù)能力，建立全院重視醫(yī)療安全的文化氛圍。

（2）強(qiáng)化監(jiān)管責(zé)任，提升監(jiān)管力度，確保所有科室對醫(yī)療安全的管理和風(fēng)險(xiǎn)防范措施落實(shí)到位。

（3）對在活動中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人進(jìn)行表彰，并對參與不積極的科室和個人采取相應(yīng)的懲處措施。

　三、活動要求

隨著我院醫(yī)療服務(wù)需求的快速上升，醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)也在增加。科主任作為醫(yī)療安全管理的第一責(zé)任人，需務(wù)必確保“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案”的實(shí)施，合理安排和組織相關(guān)工作，確保全員參與，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的全面提升。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 3

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提升服務(wù)水平，保障患者安全，確保全體人民的身體健康和生命安全，根據(jù)上級有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)文件，結(jié)合我市的實(shí)際情況，我們制定了本實(shí)施方案。

　一、目標(biāo)設(shè)定

通過本次活動，旨在全面提升醫(yī)務(wù)人員的“以患者為中心”的服務(wù)意識，增強(qiáng)質(zhì)量安全和規(guī)范診療的意識，強(qiáng)化對核心制度的執(zhí)行、診療環(huán)節(jié)的銜接以及安全目標(biāo)的管理，努力為患者提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。

　二、活動范圍

本次活動覆蓋全市所有級別和類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　三、主要內(nèi)容

為確保醫(yī)療質(zhì)量提升行動取得實(shí)效，20xx年度的醫(yī)療質(zhì)量提升行動將重點(diǎn)聚焦于核心制度的執(zhí)行、“三合理”規(guī)范的落實(shí)、急救能力的建設(shè)、院內(nèi)感染的控制及醫(yī)療安全的防范等五個專項(xiàng)行動（具體內(nèi)容見附件）。

　四、實(shí)施步驟

（一）動員部署階段

制定并下發(fā)《張家港市20xx年度醫(yī)療質(zhì)量提升行動實(shí)施方案》，并召開專門的動員部署會議。

（二）組織實(shí)施階段

1. 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照統(tǒng)一規(guī)劃，全面開展醫(yī)療質(zhì)量提升活動，進(jìn)一步完善質(zhì)量與安全管理體系，組織全面自查，通過查找問題促進(jìn)建設(shè)，糾正與完善相結(jié)合，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量。

2. 市衛(wèi)計(jì)委將組織對各醫(yī)院實(shí)施情況開展督導(dǎo)、檢查，上半年和下半年各進(jìn)行一次。對于工作積極、成效顯著的單位給予表揚(yáng)；對于工作不力、醫(yī)療質(zhì)量欠佳的單位則進(jìn)行通報(bào)批評，并將檢查結(jié)果納入年度考核。

（三）總結(jié)提升階段

各醫(yī)院需對活動成效進(jìn)行并于20xx年x月15日前以電子版形式向市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政科報(bào)送。市衛(wèi)計(jì)委將總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，推廣好的做法和典型案例，并召開經(jīng)驗(yàn)交流會，探索建立醫(yī)療質(zhì)量提升的長效機(jī)制。

　五、活動要求

（一）增強(qiáng)意識，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的核心所在，關(guān)系到醫(yī)院的生存與發(fā)展，直接影響到患者的安全。各醫(yī)院需要深刻認(rèn)識提升醫(yī)療質(zhì)量的必要性和重要性，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)主要負(fù)責(zé)人全責(zé)，明確職責(zé)分工，設(shè)定目標(biāo)任務(wù)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量提升活動。

（二）切實(shí)執(zhí)行，確保工作實(shí)效。各醫(yī)院應(yīng)依據(jù)自身情況制定具體方案，并于20xx年x月18日前報(bào)送市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政科。在實(shí)施過程中，不斷精細(xì)化工作措施，分步驟、分階段地達(dá)成各項(xiàng)目標(biāo)，確保工作取得實(shí)效。

（三）建立長效機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量管理是一項(xiàng)長期且艱巨的任務(wù)，各醫(yī)院應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范，持續(xù)完善管理制度，改進(jìn)工作方法，探索建立長效管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理的制度化、規(guī)范化，推動醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改善，努力為全體人民提供安全、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 4

為滿足廣大人民日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平，防止醫(yī)療隱患的發(fā)生，特制訂醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案。

一、醫(yī)療管理

醫(yī)療文書書寫規(guī)范：所有醫(yī)療文書的格式及內(nèi)容必須嚴(yán)格遵循省級《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求，采取院科兩級的監(jiān)督檢查方式，每周至少進(jìn)行抽查一次。

1、門診病歷要求：

(1)病歷內(nèi)容必須包括：一般信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史；體格檢查部分需包含四大項(xiàng)檢查，記錄各種陽性體征及必要的陰性體征，同時(shí)包括診斷和治療方案。在病人或其家屬拒絕住院的情況下，應(yīng)在門診病歷中明確注明拒絕住院的原因。

(2)接診醫(yī)師須按時(shí)完成病歷書寫，急、危、重病人可以先完成住院手續(xù)，后補(bǔ)交病歷，時(shí)間不得超過6小時(shí)。不符合以上要求的，將扣除5元/份。

2、門診處方要求：

(1)書寫應(yīng)清晰可讀；(2)地址需具體到鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村；(3)如需涂改，必須簽名，多于兩處涂改的處方將作廢；(4)藥物名稱、劑量及用法需準(zhǔn)確無誤；(5)必須標(biāo)注sig且要求書寫清晰，不得連筆；(6)靜脈滴注的縮寫需統(tǒng)一為ivdrip，未符合上述標(biāo)準(zhǔn)者將扣2元/份。

3、入院記錄要求：

(1)內(nèi)容包括：一般信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、專科檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查、初步診斷等。修正或補(bǔ)充診斷應(yīng)在確診之日用紅筆標(biāo)注在病歷左下角，并注明日期和簽名。格式需遵循《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》。不符合要求者扣2元/份。

(2)入院記錄須在病人入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師（實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書寫）完成，危重病人與手術(shù)患者應(yīng)立即完成。如未按時(shí)完成，扣5元/份。

(3)病人出院后需在一周內(nèi)提交完整病歷，如逾期未交將扣2元/份，若病歷丟失，主管醫(yī)師將扣50元/份。

4、病程記錄要求：

(1)首次病程記錄應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求，由住院醫(yī)師完成，不得遺漏重要信息（特別是鑒別診斷）。如有夜班收住3名以上病人可適當(dāng)延遲完成。但危重病人應(yīng)立即記錄，并隨時(shí)更新病情變化。未按時(shí)完成每份扣2元，漏項(xiàng)每份扣5元。

(2)病人入院24小時(shí)內(nèi)需由主治醫(yī)師查房，并做詳細(xì)記錄，包含病情分析、檢查陽性體征及必要的輔助檢查，主治醫(yī)師或主任簽名審核，不合要求者扣5元。

(3)一般病人的病程記錄每1-2天記錄一次，危重病人應(yīng)隨時(shí)記錄，未符合要求者扣2元。出院時(shí)的病程記錄需以總結(jié)形式寫出，不合要求扣2元。

5、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查要求：

病人住院超過24小時(shí)則需進(jìn)行三大常規(guī)及其他必要的檢查，且需與醫(yī)囑一致。不合要求扣2元。

6、危重及死亡病例需有病例討論記錄，重大手術(shù)和新開展手術(shù)需有術(shù)前討論記錄，術(shù)前小結(jié)應(yīng)在手術(shù)前完成，術(shù)后記錄需在6小時(shí)內(nèi)完成，拆線記錄需在拆線后立即完成，未符合要求者每項(xiàng)扣5元。

7、各科室間需建立會診制度，會診醫(yī)生應(yīng)具備主治醫(yī)師以上職稱或高年資住院醫(yī)師，并將會診意見記入病歷。

8、對于急危重病人的搶救：

需簽署搶救承諾書，將可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬說明，爭取家屬的理解與支持。搶救病時(shí)，全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)共同協(xié)作，并及時(shí)向病人家屬匯報(bào)病情變化，隨時(shí)記錄病情。病人如有不幸去世，需迅速完成各類病歷文書的書寫，包括搶救記錄、死亡記錄及死亡討論等，如有缺項(xiàng)或記錄不全將扣5元。

值班醫(yī)師規(guī)范：

采取定期及不定期抽查的方式進(jìn)行院、科兩級考核。

1、值班醫(yī)師應(yīng)穿著工作服，保持整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、值班醫(yī)師不得以各種理由離開工作崗位（包括買飯、刷牙、洗臉等），中午不得在值班室休息，晚上休息時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。

3、值班醫(yī)師需遵循交接班制度，接班后應(yīng)巡視病房并記錄，對病人一切醫(yī)療行為需在檢查病人的前提下進(jìn)行，違者罰款5元。

4、值班醫(yī)師在交班時(shí)需詳細(xì)交代病人病情變化，不應(yīng)代人交班并提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。

5、值班醫(yī)師須及時(shí)記錄對住院病人的處理，說明原因及療效，未按時(shí)記錄者罰款2元。

6、值班醫(yī)師對病情變化須及時(shí)妥善處理，不得推諉病人，違者罰款5元。

7、觀察病人需有觀察記錄，缺失或內(nèi)容不全者扣2元，觀察病人不得超過3天，違者扣5元。

8、各科搶救病人、組織急癥手術(shù)等情況，所有人員需無條件參加（包括休班、下夜班），不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50-100元，并按相關(guān)規(guī)定處理。

二、藥房與藥庫

1、藥品管理：妥善保管藥品，防止受潮、霉變及過期，如因管理不善導(dǎo)致藥品報(bào)廢，由管理人員承擔(dān)損失。

2、配方發(fā)藥：藥劑人員應(yīng)細(xì)致、迅速、準(zhǔn)確，嚴(yán)格執(zhí)行核查制度，發(fā)藥與復(fù)核均需雙簽字。如未執(zhí)行雙簽字，每張?zhí)幏搅P款1元；如因發(fā)錯藥造成醫(yī)療事故，按賠償額的10%由責(zé)任人承擔(dān)。

3、毒性藥品管理：嚴(yán)格實(shí)施管理，確保每日記錄，賬物相符。如發(fā)現(xiàn)不符，罰款20元，并需追查藥品去向。

4、藥房劃價(jià)需準(zhǔn)確，誤差不得超過0.1元，劃價(jià)不準(zhǔn)確者，罰款0.1元。

5、藥庫需嚴(yán)格把關(guān)藥品來源，防止偽劣藥品進(jìn)入，若發(fā)現(xiàn)偽劣藥品，責(zé)任人需承擔(dān)藥品款的10%。

三、護(hù)理方面

護(hù)理文書書寫規(guī)范：所有護(hù)理文書的格式及內(nèi)容必須嚴(yán)格遵循省級《醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》的要求，采取院科兩級的監(jiān)督檢查方式，每周至少進(jìn)行抽查一次。

1、表格書寫包括：體溫單、醫(yī)囑單、特護(hù)記錄、交班報(bào)告。

2、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：按護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)與病人滿意度進(jìn)行檢查。

3、病房管理：檢測急救物品及消毒隔離等達(dá)標(biāo)情況。

4、基礎(chǔ)護(hù)理：遵循特護(hù)、一類護(hù)理、晨晚間護(hù)理及分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。

5、治療室工作：無菌操作、醫(yī)囑對照、三查七對及一人一針一管的執(zhí)行情況。

發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定者將罰款5-10元。

值班護(hù)士規(guī)范：

采取定期及不定期抽查的方式進(jìn)行院、科兩級考核。

1、值班護(hù)士應(yīng)穿著工作服，保持整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、值班護(hù)士不得以各種理由離開工作崗位（包括買飯、刷牙等），中午不得在值班室休息，晚上休息時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。

3、值班護(hù)士需遵循交接班制度，對于危重病人需床頭交接班，巡視分級護(hù)理病人并做好記錄，當(dāng)班完成，違者罰款5元。

4、值班護(hù)士不得找人代替交班提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。

5、值班護(hù)士不得帶孩子或從事私事，違者罰款5元。

6、各科搶救病人、組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員需無條件參加（包括休班、下夜班），不得拖延或拒絕參加，違者罰款50-100元，構(gòu)成醫(yī)療事故將按規(guī)定處理。

四、醫(yī)技科室

1、醫(yī)療設(shè)備需專人責(zé)任，定期保養(yǎng)、及時(shí)維護(hù)，確保設(shè)備正常運(yùn)作。如故意損害設(shè)備或因責(zé)任心不足造成的損壞，需承擔(dān)相應(yīng)的賠償。

2、嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，若因疏忽大意導(dǎo)致報(bào)告錯誤，每次發(fā)現(xiàn)罰款20元。

認(rèn)真填寫報(bào)告單并妥善保管原始材料，提供虛假報(bào)告或遺漏原材料造成的糾紛，每份罰款20元。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 5

醫(yī)療質(zhì)量管理是提升醫(yī)院核心競爭力的基石，優(yōu)越的醫(yī)療質(zhì)量不僅能造福患者，還能為醫(yī)院帶來可觀的社會和經(jīng)濟(jì)效益。為了確保我院在激烈的醫(yī)療市場中立于不敗之地，特制定本醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，以實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）全面推行質(zhì)量管理與過程控制。建立從患者就診到出院的全流程質(zhì)量控制體系，涵蓋門診、住院及部分院外醫(yī)療服務(wù)。明確質(zhì)量控制內(nèi)容，將其融入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)跟蹤，確保質(zhì)控措施的有效實(shí)施。

（二）依據(jù)醫(yī)院內(nèi)部規(guī)章制度及醫(yī)療常規(guī)，并根據(jù)實(shí)際情況不斷修訂和完善。

（三）強(qiáng)化醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，例如，建立三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度及病例討論制度，確保醫(yī)療行為盡可能導(dǎo)向正確的診療方案。

（四）質(zhì)量控制部門需針對性地進(jìn)行干預(yù)，對受多種因素影響或涉及多項(xiàng)診療活動的質(zhì)量問題，開展專項(xiàng)調(diào)研并提出切實(shí)可行的改進(jìn)措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三個層次組成。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組

該小組由醫(yī)院管理層和委員會成員組成，院長擔(dān)任組長，同時(shí)也是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的支持機(jī)構(gòu)，其具體職責(zé)如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)

（1）積極宣傳“全心全意為患者服務(wù)”的理念，切實(shí)改善醫(yī)療風(fēng)氣，提高服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)質(zhì)量意識，確保醫(yī)療安全，嚴(yán)防意外事故的發(fā)生。

（2）審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)規(guī)章制度，并制定相應(yīng)的質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)及獎懲機(jī)制。

（3）持續(xù)掌握各科室的診斷、治療及護(hù)理質(zhì)量狀況，及時(shí)制定優(yōu)化方案，不斷提升醫(yī)療護(hù)理水平。

（4）對重大醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，針對發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量狀況及相關(guān)處理決策。

（6）討論醫(yī)院醫(yī)療管理體制的變動以及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂，提出建議并提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室在主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控。

（2）定期召集會議，收集各科室主任及質(zhì)控小組反饋的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室在質(zhì)量控制中遇到的困難與矛盾。

（3）抽查各科室住院過程中的醫(yī)療質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組報(bào)告。

（4）收集門診及病案質(zhì)控組反饋的各科室醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，經(jīng)分析確認(rèn)后，將統(tǒng)計(jì)結(jié)果通報(bào)相關(guān)科室并提出改進(jìn)意見。

（5）每季度向醫(yī)院提交全程醫(yī)療質(zhì)量的量化考評結(jié)果，并將其與各科室績效工資掛鉤。

（6）定期編寫醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)，并在不良醫(yī)療文件公示欄中進(jìn)行公示。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。科室質(zhì)控小組的職責(zé)如下：

（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）結(jié)合專業(yè)特性及未來發(fā)展方向，修訂和制定科室疾病診療規(guī)范及藥物使用規(guī)范，確保責(zé)任落實(shí)到個人，并與績效考核相結(jié)合。

（3）定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療及護(hù)理相關(guān)規(guī)范，增強(qiáng)全員的質(zhì)量意識。

（4）參與醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室的會議，反饋科室問題，積極收集與科室相關(guān)的質(zhì)量問題并提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有顯著獨(dú)立性，個人素質(zhì)與技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量的影響極為重要，是質(zhì)量波動的主要因素。在質(zhì)量控制中，要特別強(qiáng)化三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制、會診制度和病例討論等把關(guān)措施，以確保醫(yī)療質(zhì)量控制措施的有效執(zhí)行。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求如下：

1. 門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格遵守首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真進(jìn)行物理檢查，并做出初步診斷。

（3）門診病歷需完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理安排檢查，申請單的書寫要規(guī)范。

（5）具體用藥應(yīng)在病歷中做出記錄。

（6）藥物的用法、用量及療程應(yīng)合理。

（7）處方書寫必須合格。

（8）若第二次就診診斷仍未明確，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議患者專科就診；b. 請上級醫(yī)師會診；c. 考慮住院。

（9）若第三次就診診斷仍未明確，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 辦理住院手續(xù)；b. 若患者拒絕住院，需履行簽字手續(xù)。

（10）根據(jù)專科要求收治病人。

（11）如病情需要，注明特殊的入院方式：如車送或陪護(hù)。

2. 病房住院醫(yī)師

（1）病人入院后30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）對急、危、重病人必須立即處理，并及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)內(nèi)，危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄由當(dāng)班醫(yī)師完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫需完整、規(guī)范，任何項(xiàng)不能缺失。

（5）在24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能及其他必要的專科檢查。

（6）根據(jù)專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）每位住院患者每天至少進(jìn)行一次早晚巡診。

（8）在規(guī)定時(shí)間及要求下完成病程記錄（如會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入、特別治療、病人家屬溝通及簽字、出院小節(jié)及死亡討論等所有醫(yī)療活動均需詳細(xì)記錄）。

（9）如病情發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 6

為深入落實(shí)《國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳關(guān)于做好20xx-20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔20xx〕765號）精神，依據(jù)《吳忠市關(guān)于做好20xx-20xx年度改善醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作實(shí)施方案》（吳衛(wèi)計(jì)發(fā)〔20xx〕391號）和我市的實(shí)際情況，特制定本方案。

　一、指導(dǎo)思想

全面貫徹《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，持續(xù)推進(jìn)《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃實(shí)施方案（20xx-20xx年）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx〕33號）的精神，以滿足人民群眾的需求為目標(biāo)，緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障、持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范和監(jiān)督管理，努力提升醫(yī)療質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)態(tài)度與環(huán)境，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，為人民群眾提供安全、有效、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。

　二、工作范圍

在全市各級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展，重點(diǎn)關(guān)注一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作。

　三、工作內(nèi)容

（一）進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，加強(qiáng)重點(diǎn)專業(yè)的質(zhì)量管理和控制工作。要強(qiáng)化質(zhì)控組織體系建設(shè)，以醫(yī)院感染、檢驗(yàn)、影像及病案等領(lǐng)域?yàn)橹攸c(diǎn)，推動質(zhì)量管理與控制。一是增加室間質(zhì)評項(xiàng)目的數(shù)量和覆蓋范圍，提升檢查及檢驗(yàn)的同質(zhì)化水平，促進(jìn)結(jié)果互認(rèn)。二是加強(qiáng)遠(yuǎn)程會診體系建設(shè)，推動遠(yuǎn)程病理和影像診斷的應(yīng)用，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的使用率，促進(jìn)資源下沉。三是加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)人才的培養(yǎng)，注重對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)人員的能力培訓(xùn)和質(zhì)量控制。四是優(yōu)化住院病歷及病案首頁的質(zhì)量管理與控制，為信息化質(zhì)控工作的推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。

（二）強(qiáng)化疾病分級診療中的醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)性管理。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度，重點(diǎn)關(guān)注高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病，強(qiáng)化以患者為中心、以疾病為鏈條的醫(yī)療質(zhì)量管理。一是統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范診療。制定并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)疾病的診療規(guī)范、指南和臨床路徑，規(guī)范不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，提升同質(zhì)化水平。二是暢通機(jī)制，實(shí)現(xiàn)無縫銜接。依托醫(yī)療聯(lián)合體和對口支援模式，落實(shí)患者的入院、出院和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)新患者綜合管理的協(xié)作機(jī)制，打破疾病管理的機(jī)構(gòu)壁壘。三是提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診患者的診療連續(xù)性。創(chuàng)新對慢性病患者和復(fù)診患者的門急診服務(wù)機(jī)制，優(yōu)先安排熟悉患者病情的醫(yī)生，提升患者的長期診療連續(xù)性，改善就醫(yī)體驗(yàn)。

（三）加強(qiáng)重點(diǎn)病種及醫(yī)療技術(shù)的質(zhì)量管理和費(fèi)用效益的控制。結(jié)合實(shí)際情況，選擇發(fā)病率、死亡率較高且費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的部分病種和醫(yī)療技術(shù)作為切入點(diǎn)，如：腦卒中、冠心病（介入技術(shù)、冠脈搭橋技術(shù)）、常見腫瘤（肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌）等，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提高診療質(zhì)量，強(qiáng)化成本核算、過程控制、細(xì)節(jié)管理與量化分析，持續(xù)優(yōu)化費(fèi)用效益。一是完善并落實(shí)相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的診療規(guī)范及質(zhì)量控制指標(biāo)，突出全過程的質(zhì)量管理。二是研究建立相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的投入產(chǎn)出分析模型，加強(qiáng)全過程成本的精細(xì)管理，優(yōu)化投入產(chǎn)出比，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三是利用信息化手段加強(qiáng)質(zhì)量控制和費(fèi)用效益信息的收集、分析與反饋。

（四）提升市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全水平。重點(diǎn)加強(qiáng)對市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)督管理。一是強(qiáng)化市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)院的合法執(zhí)業(yè)意識，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，理順工作機(jī)制，提升醫(yī)療質(zhì)量和安全水平。二是以麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、影像、檢驗(yàn)、病理、產(chǎn)科、兒科等專業(yè)為重點(diǎn)，加強(qiáng)專科能力建設(shè)。三是加強(qiáng)對介入技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)及血液凈化等診療技術(shù)的培訓(xùn)，提高相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)應(yīng)用能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。

（五）鼓勵市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)日間手術(shù)的開展。市人民醫(yī)院應(yīng)積極推廣日間手術(shù)，并強(qiáng)化其質(zhì)量管理，保障患者的健康權(quán)益。一是建立完善日間手術(shù)的質(zhì)量安全管理制度，制定并落實(shí)日間手術(shù)的評估工作機(jī)制。二是公開日間手術(shù)的病種和技術(shù)目錄，明確適應(yīng)癥、麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用范圍，主動接受社會監(jiān)督。三是完善日間手術(shù)的臨床路徑和病歷管理。四是加強(qiáng)對接受日間手術(shù)患者的健康教育和隨訪，確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。

（六）提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的管理。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理和培訓(xùn)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，提升群眾滿意度。一是嚴(yán)格落實(shí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，建立完善符合機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的工作制度，依法執(zhí)業(yè)。二是規(guī)范診療，誠信經(jīng)營。堅(jiān)決杜絕夸大虛假宣傳，合理檢查、用藥和治療。三是加強(qiáng)醫(yī)院感染控制工作，切實(shí)落實(shí)相關(guān)要求。

　四、保障措施

為確保我市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)規(guī)范開展醫(yī)療質(zhì)量管理及控制工作，提升醫(yī)療質(zhì)量，衛(wèi)計(jì)局按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，結(jié)合實(shí)際情況，一是成立吳忠市醫(yī)療質(zhì)量控制管理中心，下設(shè)醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事四個質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量管理，制定相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)，定期進(jìn)行督導(dǎo)考核，并上報(bào)信息分析及整改意見。二是從自治區(qū)聘請專家進(jìn)行第三方評估，指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。三是各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)需完善自身的質(zhì)控組織體系，落實(shí)主體責(zé)任，實(shí)施各項(xiàng)質(zhì)量控制管理工作，通過質(zhì)控工作的實(shí)施，推動全市醫(yī)療質(zhì)量的不斷提升。

　五、實(shí)施步驟

（一）宣傳動員階段。各級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)衛(wèi)計(jì)局的統(tǒng)一安排，迅速啟動工作，召開動員會議，傳達(dá)會議精神，確保提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作的落實(shí)。

（二）組織實(shí)施階段。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)需結(jié)合自身情況，分步驟地組織實(shí)施提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作，突出重點(diǎn)，多措并舉，開展“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量示范醫(yī)院（科室、崗位、個人）”創(chuàng)建活動，確保各項(xiàng)工作落到實(shí)處，取得顯著成效。

（三）總結(jié)提升階段。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)需認(rèn)真總結(jié)工作開展情況，按時(shí)提交總結(jié)報(bào)告，并通過各種媒體宣傳報(bào)道，推廣好做法與經(jīng)驗(yàn)。衛(wèi)計(jì)局通過不定期抽查，掌握工作情況，并提出整改意見和下一步計(jì)劃，對表現(xiàn)突出的機(jī)構(gòu)和個人給予表彰。

　六、工作要求

（一）高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)需成立專門組織，加強(qiáng)對提升醫(yī)療質(zhì)量工作的領(lǐng)導(dǎo)，指定專人負(fù)責(zé)，確保責(zé)任到位，措施落實(shí)。

（二）明確目標(biāo)，精心組織。根據(jù)群眾反映的問題和醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)，確定提升醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵領(lǐng)域，逐項(xiàng)落實(shí)各項(xiàng)工作。鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新思路，提供可推廣的經(jīng)驗(yàn)。

（三）加強(qiáng)信息上報(bào)，加大宣傳力度。及時(shí)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量提升的好經(jīng)驗(yàn)和典型，利用多種形式進(jìn)行宣傳，形成全方位的宣傳效果，提升整體醫(yī)療質(zhì)量水平。

（四）建立提升醫(yī)療質(zhì)量管理的長效機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量工作過程中，不斷鞏固成果，積極借鑒其他機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障安全、改善服務(wù)、優(yōu)化環(huán)境，形成常態(tài)化機(jī)制。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 7

為貫徹《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)部門關(guān)于《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》的通知要求，某醫(yī)院決定開展醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)行動，現(xiàn)根據(jù)實(shí)際情況制定本方案。

　一、工作目標(biāo)

在未來三年內(nèi)，全院范圍內(nèi)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)行動，逐步建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量管理措施的有效執(zhí)行，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，提升醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范能力和患者滿意度，充分保障人民群眾的健康權(quán)益。

　二、工作內(nèi)容

（一）完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度。建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、應(yīng)急預(yù)案及工作流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理的制度化。聚焦醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)準(zhǔn)入與診療服務(wù)，特別關(guān)注手術(shù)期、圍產(chǎn)期、有創(chuàng)操作、危急值、實(shí)驗(yàn)室安全管理和不良事件報(bào)告與處理等內(nèi)容，健全醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險(xiǎn)管控制度。

（二）進(jìn)一步健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織。落實(shí)醫(yī)院及科室的雙重責(zé)任制度，由院長及科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任醫(yī)療質(zhì)量管理的首要責(zé)任人；設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理科和委員會，各科室應(yīng)成立相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，負(fù)責(zé)各層級質(zhì)量管理工作的落實(shí)。

（三）加強(qiáng)質(zhì)量控制組織。完善醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理和藥事質(zhì)量管理等質(zhì)控組織，明確各自職責(zé)。我院作為質(zhì)控中心，支持各質(zhì)控中心開展工作，督促轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量控制，進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)與指導(dǎo)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。

（四）推動醫(yī)療質(zhì)量管理信息化建設(shè)，逐步完善醫(yī)院感染控制、病歷質(zhì)量檢測及藥事管理等網(wǎng)絡(luò)平臺，確保醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)及關(guān)鍵信息實(shí)時(shí)抓取、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告與預(yù)警，并將質(zhì)量監(jiān)管貫穿醫(yī)療全過程。

（五）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量教育與培訓(xùn)。各職能部門需認(rèn)真組織醫(yī)療質(zhì)量教育，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識，通過法法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)的宣傳培訓(xùn)，提升職員的業(yè)務(wù)能力。重點(diǎn)加強(qiáng)新入職、實(shí)習(xí)及低年資人員的培訓(xùn)，提升整體服務(wù)質(zhì)量，確保患者醫(yī)療安全。

　三、重點(diǎn)工作

（一）規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患。

1、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和安全制度，確保18項(xiàng)核心制度的執(zhí)行，如首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師查房、會診及查對制度等，以保障患者安全和醫(yī)療管理的同質(zhì)化。

2、認(rèn)真執(zhí)行各種規(guī)范、指南及操作規(guī)程，制定各科室的相關(guān)操作規(guī)程，建立診療過程評估及再評估機(jī)制，杜絕違規(guī)操作行為。

3、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，提高急危重癥患者的搶救成功率，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)及人員資格的準(zhǔn)入，維護(hù)患者安全，合理檢查、治療及用藥，確保抗菌藥物的合理使用及監(jiān)測。

4、改善護(hù)理質(zhì)量管理，注重患者關(guān)懷，倡導(dǎo)微笑服務(wù)，提升護(hù)理質(zhì)量，確保危重癥患者的護(hù)理安全。開展“護(hù)理服務(wù)示范病房”創(chuàng)建活動，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理管理。

5、明確職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)控，規(guī)定醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)，特別是對高風(fēng)險(xiǎn)患者的重點(diǎn)管理。

6、加強(qiáng)醫(yī)療不良事件的信息收集、記錄及報(bào)告工作，為醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。

7、開展專項(xiàng)活動，組織崗位練兵，提高醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力，通過定期檢查督導(dǎo)，確保醫(yī)療質(zhì)量的不斷提升。

（二）做好環(huán)節(jié)控制，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

1、各科室應(yīng)貫徹醫(yī)院感染相關(guān)制度，樹立全員感染控制的理念，提前介入可能涉及感染管理要求的工作。

2、建立對醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，采取有效干預(yù)措施，加強(qiáng)對高風(fēng)險(xiǎn)科室的管理。

3、強(qiáng)化手衛(wèi)生的重要性，提升對感染性疾病的識別與管理，確保有效的消毒隔離措施，避免疾病傳播。

（四）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理。

建立完善的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目管理制度，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性與可靠性。

（六）推進(jìn)臨床路徑管理，促進(jìn)各科室開展臨床路徑管理，并通過信息化手段提升醫(yī)療質(zhì)量。

　四、行動步驟

（一）動員部署階段。制定工作方案，召開會議進(jìn)行宣傳動員；開展自查自糾，排查醫(yī)療質(zhì)量隱患，建立整改臺賬。

（二）全面推進(jìn)階段。圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理制度建設(shè)及人才隊(duì)伍建設(shè)，全面開展醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，確保各科室工作的督導(dǎo)與考核。

（三）鞏固提高階段。總結(jié)和推廣醫(yī)療質(zhì)量管理的優(yōu)秀做法，強(qiáng)化技術(shù)操作管理，建立長效工作機(jī)制。

　五、組織領(lǐng)導(dǎo)

為確保醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)行動的順利實(shí)施，成立專項(xiàng)行動小組，組成人員如下：

組 長：

副組長：

成 員：

下設(shè)專項(xiàng)小組，辦公室設(shè)在質(zhì)控科，由相應(yīng)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)日常工作。

　六、工作要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升活動領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)實(shí)施、指導(dǎo)與監(jiān)督檢查，并定期向上級主管部門報(bào)告活動情況。

（二）深化活動內(nèi)容。落實(shí)質(zhì)量提升活動方案，創(chuàng)新活動形式與舉措，實(shí)現(xiàn)活動的制度化、常態(tài)化管理。

（三）總結(jié)分析。針對存在的問題，運(yùn)用持續(xù)改進(jìn)的方式，強(qiáng)化核心制度建設(shè)，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制。