醫療質量管理不僅是保障患者安全的基石，更是提升醫療服務水平的必經之路。本方案明確了持續改進的實施路徑，通過系統化的方法論和科學的管理手段，旨在構建一個高效、可靠的醫療質量管理體系。我們的發現表明，只有將持續改進融入日常工作，才能真正實現醫療質量的飛躍，確保患者在獲得最佳治療的享受到全方位的關懷與支持。

醫療質量管理與持續改進實施方案 1

為進一步提升醫療服務質量，加強醫療安全保障，維護公眾健康權益，依據國家衛生健康委員會20xx年工作安排以及湖南省衛生健康委員會《湖南省20xx-20xx年度醫療質量提升方案的通知》（湘衛醫發[20xx]28號）、邵陽市衛生健康委員會《邵陽市20xx年度醫療質量提升方案的通知》（邵衛計辦發[20xx]3號）相關要求，結合我縣實際情況，特制定本實施方案。

一、工作目標

深入落實黨的十九大及全國衛生與健康大會精神，堅持以患者為中心，提升醫療服務質量與水平，優化服務內涵，規范診療行為，落實患者安全目標，推動醫療機構的科學化、規范化、精細化管理，為患者提供高質量醫療服務，保障醫療安全，增強群眾的就醫體驗。

二、工作范圍

涵蓋全縣各級各類醫療機構。

三、工作內容

（一）建立完善醫療質量管理與控制體系

1. 加強質量管理及控制體系建設。各醫療機構需進一步完善各專業質控組織架構，以病理、檢驗、影像、醫院感染、病案等專業為重點，強化質量管理與控制。

2. 擴大室間質評項目的數量和覆蓋面，提升檢查、檢驗的一致性，推動檢查、檢驗結果的互認。

3. 加強遠程會診體系建設，推動遠程病理和影像診斷，提升優質醫療資源的利用率，促進資源下沉。

4. 加強相關專業人才的培養，重視基層醫療機構檢查、檢驗人員的能力提升與質量控制培訓。

5. 加強住院病歷及病案首頁的質量管理，為信息化質量控制工作的推進奠定基礎。

（二）實施分級診療管理

1. 明確分級診療的職責。各醫療機構應嚴格按照基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度，重點聚焦于高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病，強化“以患者為中心、以疾病為鏈條”的醫療質量管理，明確各級醫療機構的分級診療責任。

2. 嚴格執行診療標準。各醫療機構必須嚴格遵守相關疾病的診療規范及質控標準，強調全過程質量管理，不斷改善診療安全與效果。要強化臨床路徑的執行，將其作為規范診療行為、遏制過度醫療及提升醫療質量的關鍵手段，保障診療成效與安全水平。至20xx年，二級以上醫療機構應逐步推行按病種付費改革。

3. 落實醫療質量的連續管理。各級醫療機構需結合醫師多點執業、對口支援等工作，嚴格執行相關疾病入院、出院及雙向轉診標準。創新患者綜合管理協作機制，提升醫療機構門急診服務的連續性，盡量讓熟悉患者病情的醫師提供服務，從而改善患者就醫體驗。

4. 加強遠程會診體系的建設。各醫療機構要充分利用遠程會診系統，推動病理、影像等專業的遠程會診，不斷提高基層醫療機構的診斷能力與質量，促進優質醫療資源的下沉。

（三）加強重點疾病及醫療技術的質量管理與成本效益控制

各醫療機構需結合本地區實際情況，選擇高發病率、高死亡率及費用負擔重的疾病和醫療技術作為重點，如腦卒中、冠心?。ń槿爰夹g、冠脈搭橋）、常見腫瘤（肺癌、食管癌、胃癌、結直腸癌）、兒童白血病（急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血?。?、兒童先天性心臟?。ǚ块g隔缺損、室間隔缺損）、髖膝關節置換技術及四級消化內鏡診療等，不斷規范臨床診療行為，提升診療質量，強化成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，以優化成本效益。

1. 完善并落實相關病種及醫療技術的診療規范、臨床路徑及質控指標，突出全過程質量管理，不斷提升診療安全與效果。

2. 創立相關病種及醫療技術的投入產出分析模型，加強全過程成本的精確管理，優化投入產出比，減輕人民群眾的就醫負擔。

3. 通過信息化手段提高質量控制及成本效益相關信息的收集、分析與反饋。

（四）強化日間手術質量的精細化管理

開展日間手術的醫療機構必須加強日間手術的質量與精細化管理，以保障患者健康權益。

1. 制定并完善日間手術的質量安全管理制度，建立日間手術的質量安全管理及評估機制。

2. 制定并向社會公布本機構日間手術病種及技術目錄，明確日間手術的適應證、麻醉方式、主要風險及大致費用范圍，主動接受社會監督。

3. 制定日間手術的臨床路徑，強化對病歷的管理。

4. 加強對接受日間手術患者的宣教和隨訪，確保醫療服務的連續性。

（五）提升縣級醫院和民營醫院的醫療質量安全水平

1. 加強醫療質量安全的監督管理。各醫療機構要將醫療質量安全視為管理的重中之重，全面開展自查和督導，強化依法執業，改善服務態度，進一步完善醫療質量安全管理制度，理順工作機制，以提升醫療質量和安全水平。

2. 加速醫療機構專科能力的建設。各醫療機構需以麻醉、重癥醫學、影像、檢驗、病理、產科、兒科等為重點，加強?？颇芰ㄔO，提升相關醫務人員的培訓力度，增強適宜技術應用能力，保障醫療質量與安全。

四、實施步驟

（一）啟動階段

縣衛計局將制定實施方案，細化任務，啟動20xx年全縣醫療質量提升工作，召開推進會議。各醫療機構需于3月15日前將實施方案上報縣衛計局醫政醫管部門。

（二）實施階段

1. 完善質控體系建設。各醫療機構應建立健全質量安全管理與質控組織體系，明確責任與工作內容，開展專業培訓和質量督查，以確保醫療質量與安全。

2. 加強遠程會診體系建設。各醫療機構應推進遠程會診系統的應用，以推動醫療機構的病理、影像等專業的順利開展，提高診斷水平與質量。

3. 進行分級診療工作試點。針對高血壓、糖尿病等常見慢性病開展分級診療試點工作，計劃在3月底前實施終末期腎病患者的腹膜透析治療的縣鄉村分級管理體系及家庭醫師簽約服務日常管理試點。

4. 推進重點病種的成本控制。各醫療機構需對常見病與多發病嚴格控制診療費用，加強成本核算、過程控制及細節管理，出臺具體措施，以持續優化成本效益。

5. 開展日間手術工作。縣人民醫院、縣中醫醫院需于3月底前制定并公布本機構日間手術病種與技術目錄，明確相關疾病日間手術的適應證、麻醉方式、主要風險及大致費用范圍。

（三）總結階段

各醫療機構須在年底前將提升醫療質量工作總結報告呈現給縣衛計局醫政醫管部門。

五、工作要求

（一）加強組織領導。縣衛計局將成立由局長陳輝同志擔任組長、分管領導為常務副組長，其他班子成員為副組長，并由相關股室負責人組成的醫療質量提升工作領導小組，負責所轄單位的醫療質量提升工作。各醫療機構需依照本方案的要求，建立醫療質量管理與質控組織架構，制定具體實施方案，細化分工與責任，認真落實各項工作要求。

（二）強化工作措施。需開展基層調研，制定醫療質量安全管理辦法，發揮市、縣級醫療質量控制中心的作用，加強對各醫療專業的質控檢查，幫助醫療機構提升醫療質量；開展醫療質量管理人員及臨床工作人員的培訓，強化質量安全管理意識，激發醫務人員的主動性；定期總結工作，開展經驗交流。

（三）加強宣傳力度。各醫療機構需加強對醫療質量改進經驗的總結與宣傳，公開優秀案例。應采取多種媒體形式，開設專欄、專題節目，宣傳推廣優秀做法，提升群眾的知曉率，營造良好的工作氛圍。

醫療質量管理與持續改進實施方案 2

為進一步提升醫院的管理水平，確保醫療質量和安全，推動我院的醫療服務質量不斷提高，并根據市衛計委《關于開展全市醫療質量安全整頓工作的通知》要求，經過院長辦公會的討論，決定自即日起開展為期三個月的“醫療質量管理和持續改進實施方案”。具體內容如下：

　一、活動目標

以“提升醫療質量與保障安全”為主題，重點圍繞核心制度的落實、院級及科級的質量管理組織的完善、患者安全目標的實施及醫療糾紛的預防，系統排查重點科室、關鍵環節及薄弱部位，制定相應的整改措施；從而全面提升醫療質量管理，確保我院醫療服務的安全性和高效性。

　二、活動內容與安排

本次“醫療質量管理與持續改進實施方案”的時間安排為3月至6月初。

1. 宣傳啟動階段：3月1日—3月10日

（1）召開全院臨床、護理及醫技人員大會，正式發布《醫院20xx年度“醫療質量管理與持續改進實施方案”》，要求各臨床及醫技科室提高警惕，創造良好的活動氛圍，確?；顒禹樌_展。

（2）通過醫院官網及宣傳欄發布《醫院20xx年度“醫療質量管理與持續改進實施方案”》。

（3）各科室需組織全體員工認真學習并理解活動方案。

2. 自查和培訓階段：3月10日—4月10日

各臨床及醫技科室應結合實際工作對醫療、護理和醫技方面的突出問題、薄弱環節及安全隱患進行全面自查，重點關注以下幾個方面：

（1）優化質量控制體系，確保質控工作常態化。各科室需建立醫療（護理）質量控制小組，每月進行醫療質量控制活動，確定業務學習和病例討論的具體時間。

（2）落實核心制度，規范診療行為。各科室應開展對18項醫療安全核心制度及20xx年患者安全目標、常見疾病的《診療指南》和《技術操作規范》的學習，確保在工作中嚴格執行。加強交接班制度及緊急值的報告處理。

（3）強化急危重癥患者的管理，確保綠色通道暢通。需為急危重癥患者制定詳細的管理程序和措施，定期開展應急預案演練，尤其要加強對肺栓塞和猝死事件的救治演練，各醫技科室應重點培訓心肺復蘇技能；確保急救綠色通道的順暢和救治的及時性。

（4）加強圍產期、圍手術期及有創操作的管理，特別要重視手術安全核對制度的落實，提升對術后并發癥的防范意識。

（5）強化病情評估與溝通，降低醫療風險。對急診及住院患者實施全面的評估，及時掌握生命體征及主要問題，重視與患者及家屬的溝通，增強醫患信任關系。

（6）規范臨床用藥管理，促進合理用藥。嚴格控制藥物使用，尤其是抗菌藥物的合理運用，建立毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。

（7）嚴格執行醫院感染管理制度，防止醫院感染事件。落實消毒隔離制度，加強重點科室和操作的安全風險管理，同時加強醫務人員手衛生的管理。

（8）完善醫療安全（不良）事件的報告制度。對醫療安全事件要進行深入討論和原因分析，從中吸取教訓，各科室要建立問題臺賬，并向相應職能部門報告。

3. 督導檢查和整改提升階段：4月11日—5月11日

（1）針對醫療質量和安全自查中發現的問題，臨床及醫技科室需逐一開展整改。

（2）醫務處、護理部與院感科將對全院各科室進行全面的督查，確保問題整改到位，并針對重點科室或環節進行專項檢查。

4. 持續改進和總結階段：5月12日—6月10日

（1）建立完善的管理制度，形成長效機制。加強培訓，強化醫護人員的安全意識和風險防范意識，持續提升臨床服務能力，建立全院重視醫療安全的文化氛圍。

（2）強化監管責任，提升監管力度，確保所有科室對醫療安全的管理和風險防范措施落實到位。

（3）對在活動中表現優秀的科室和個人進行表彰，并對參與不積極的科室和個人采取相應的懲處措施。

　三、活動要求

隨著我院醫療服務需求的快速上升，醫療安全風險也在增加?？浦魅巫鳛獒t療安全管理的第一責任人，需務必確?！搬t療質量管理與持續改進實施方案”的實施，合理安排和組織相關工作，確保全員參與，以實現醫療質量與安全的全面提升。

醫療質量管理與持續改進實施方案 3

為進一步加強醫療質量管理，提升服務水平，保障患者安全，確保全體人民的身體健康和生命安全，根據上級有關醫療質量管理的指導文件，結合我市的實際情況，我們制定了本實施方案。

　一、目標設定

通過本次活動，旨在全面提升醫務人員的“以患者為中心”的服務意識，增強質量安全和規范診療的意識，強化對核心制度的執行、診療環節的銜接以及安全目標的管理，努力為患者提供安全、有效的醫療服務。

　二、活動范圍

本次活動覆蓋全市所有級別和類型的醫療機構。

　三、主要內容

為確保醫療質量提升行動取得實效，20xx年度的醫療質量提升行動將重點聚焦于核心制度的執行、“三合理”規范的落實、急救能力的建設、院內感染的控制及醫療安全的防范等五個專項行動（具體內容見附件）。

　四、實施步驟

（一）動員部署階段

制定并下發《張家港市20xx年度醫療質量提升行動實施方案》，并召開專門的動員部署會議。

（二）組織實施階段

1. 各醫療機構應按照統一規劃，全面開展醫療質量提升活動，進一步完善質量與安全管理體系，組織全面自查，通過查找問題促進建設，糾正與完善相結合，持續提升醫療質量。

2. 市衛計委將組織對各醫院實施情況開展督導、檢查，上半年和下半年各進行一次。對于工作積極、成效顯著的單位給予表揚；對于工作不力、醫療質量欠佳的單位則進行通報批評，并將檢查結果納入年度考核。

（三）總結提升階段

各醫院需對活動成效進行并于20xx年x月15日前以電子版形式向市衛計委醫政科報送。市衛計委將總結經驗，推廣好的做法和典型案例，并召開經驗交流會，探索建立醫療質量提升的長效機制。

　五、活動要求

（一）增強意識，強化組織領導。醫療質量是醫院現代化管理的核心所在，關系到醫院的生存與發展，直接影響到患者的安全。各醫院需要深刻認識提升醫療質量的必要性和重要性，強化組織領導，落實主要負責人全責，明確職責分工，設定目標任務，認真執行醫療質量提升活動。

（二）切實執行，確保工作實效。各醫院應依據自身情況制定具體方案，并于20xx年x月18日前報送市衛計委醫政科。在實施過程中，不斷精細化工作措施，分步驟、分階段地達成各項目標，確保工作取得實效。

（三）建立長效機制，持續改進。醫療質量管理是一項長期且艱巨的任務，各醫院應按照相關法律法規及規范，持續完善管理制度，改進工作方法，探索建立長效管理機制，實現醫療質量管理的制度化、規范化，推動醫療質量的持續改善，努力為全體人民提供安全、高質量的醫療服務。

醫療質量管理與持續改進實施方案 4

為滿足廣大人民日益增長的醫療服務需求，提高醫療機構的管理水平，防止醫療隱患的發生，特制訂醫療質量管理與持續改進實施方案。

一、醫療管理

醫療文書書寫規范：所有醫療文書的格式及內容必須嚴格遵循省級《醫療文書書寫規范》的要求，采取院科兩級的監督檢查方式，每周至少進行抽查一次。

1、門診病歷要求：

(1)病歷內容必須包括：一般信息、主訴、現病史、既往史；體格檢查部分需包含四大項檢查，記錄各種陽性體征及必要的陰性體征，同時包括診斷和治療方案。在病人或其家屬拒絕住院的情況下，應在門診病歷中明確注明拒絕住院的原因。

(2)接診醫師須按時完成病歷書寫，急、危、重病人可以先完成住院手續，后補交病歷，時間不得超過6小時。不符合以上要求的，將扣除5元/份。

2、門診處方要求：

(1)書寫應清晰可讀；(2)地址需具體到鄉鎮和村；(3)如需涂改，必須簽名，多于兩處涂改的處方將作廢；(4)藥物名稱、劑量及用法需準確無誤；(5)必須標注sig且要求書寫清晰，不得連筆；(6)靜脈滴注的縮寫需統一為ivdrip，未符合上述標準者將扣2元/份。

3、入院記錄要求：

(1)內容包括：一般信息、主訴、現病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、?？茩z查、實驗室及其他輔助檢查、初步診斷等。修正或補充診斷應在確診之日用紅筆標注在病歷左下角，并注明日期和簽名。格式需遵循《醫療文書書寫規范》。不符合要求者扣2元/份。

(2)入院記錄須在病人入院24小時內由住院醫師（實習醫師不得書寫）完成，危重病人與手術患者應立即完成。如未按時完成，扣5元/份。

(3)病人出院后需在一周內提交完整病歷，如逾期未交將扣2元/份，若病歷丟失，主管醫師將扣50元/份。

4、病程記錄要求：

(1)首次病程記錄應依據《醫療文書書寫規范》的要求，由住院醫師完成，不得遺漏重要信息（特別是鑒別診斷）。如有夜班收住3名以上病人可適當延遲完成。但危重病人應立即記錄，并隨時更新病情變化。未按時完成每份扣2元，漏項每份扣5元。

(2)病人入院24小時內需由主治醫師查房，并做詳細記錄，包含病情分析、檢查陽性體征及必要的輔助檢查，主治醫師或主任簽名審核，不合要求者扣5元。

(3)一般病人的病程記錄每1-2天記錄一次，危重病人應隨時記錄，未符合要求者扣2元。出院時的病程記錄需以總結形式寫出，不合要求扣2元。

5、實驗室及輔助檢查要求：

病人住院超過24小時則需進行三大常規及其他必要的檢查，且需與醫囑一致。不合要求扣2元。

6、危重及死亡病例需有病例討論記錄，重大手術和新開展手術需有術前討論記錄，術前小結應在手術前完成，術后記錄需在6小時內完成，拆線記錄需在拆線后立即完成，未符合要求者每項扣5元。

7、各科室間需建立會診制度，會診醫生應具備主治醫師以上職稱或高年資住院醫師，并將會診意見記入病歷。

8、對于急危重病人的搶救：

需簽署搶救承諾書，將可能發生的意外及并發癥與病人家屬說明，爭取家屬的理解與支持。搶救病時，全體醫務人員應共同協作，并及時向病人家屬匯報病情變化，隨時記錄病情。病人如有不幸去世，需迅速完成各類病歷文書的書寫，包括搶救記錄、死亡記錄及死亡討論等，如有缺項或記錄不全將扣5元。

值班醫師規范：

采取定期及不定期抽查的方式進行院、科兩級考核。

1、值班醫師應穿著工作服，保持整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、值班醫師不得以各種理由離開工作崗位（包括買飯、刷牙、洗臉等），中午不得在值班室休息，晚上休息時間不得早于9點，違者扣10元。

3、值班醫師需遵循交接班制度，接班后應巡視病房并記錄，對病人一切醫療行為需在檢查病人的前提下進行，違者罰款5元。

4、值班醫師在交班時需詳細交代病人病情變化，不應代人交班并提前離崗，特殊情況須經科主任批準，違者罰款5元。

5、值班醫師須及時記錄對住院病人的處理，說明原因及療效，未按時記錄者罰款2元。

6、值班醫師對病情變化須及時妥善處理，不得推諉病人，違者罰款5元。

7、觀察病人需有觀察記錄，缺失或內容不全者扣2元，觀察病人不得超過3天，違者扣5元。

8、各科搶救病人、組織急癥手術等情況，所有人員需無條件參加（包括休班、下夜班），不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50-100元，并按相關規定處理。

二、藥房與藥庫

1、藥品管理：妥善保管藥品，防止受潮、霉變及過期，如因管理不善導致藥品報廢，由管理人員承擔損失。

2、配方發藥：藥劑人員應細致、迅速、準確，嚴格執行核查制度，發藥與復核均需雙簽字。如未執行雙簽字，每張處方罰款1元；如因發錯藥造成醫療事故，按賠償額的10%由責任人承擔。

3、毒性藥品管理：嚴格實施管理，確保每日記錄，賬物相符。如發現不符，罰款20元，并需追查藥品去向。

4、藥房劃價需準確，誤差不得超過0.1元，劃價不準確者，罰款0.1元。

5、藥庫需嚴格把關藥品來源，防止偽劣藥品進入，若發現偽劣藥品，責任人需承擔藥品款的10%。

三、護理方面

護理文書書寫規范：所有護理文書的格式及內容必須嚴格遵循省級《醫療護理文書書寫規范》的要求，采取院科兩級的監督檢查方式，每周至少進行抽查一次。

1、表格書寫包括：體溫單、醫囑單、特護記錄、交班報告。

2、醫德醫風：按護士的專業素質與病人滿意度進行檢查。

3、病房管理：檢測急救物品及消毒隔離等達標情況。

4、基礎護理：遵循特護、一類護理、晨晚間護理及分級護理標準。

5、治療室工作：無菌操作、醫囑對照、三查七對及一人一針一管的執行情況。

發現不符合規定者將罰款5-10元。

值班護士規范：

采取定期及不定期抽查的方式進行院、科兩級考核。

1、值班護士應穿著工作服，保持整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、值班護士不得以各種理由離開工作崗位（包括買飯、刷牙等），中午不得在值班室休息，晚上休息時間不得早于9點，違者扣10元。

3、值班護士需遵循交接班制度，對于危重病人需床頭交接班，巡視分級護理病人并做好記錄，當班完成，違者罰款5元。

4、值班護士不得找人代替交班提前離崗，特殊情況須經科主任批準，違者罰款5元。

5、值班護士不得帶孩子或從事私事，違者罰款5元。

6、各科搶救病人、組織急癥手術、抽調人員需無條件參加（包括休班、下夜班），不得拖延或拒絕參加，違者罰款50-100元，構成醫療事故將按規定處理。

四、醫技科室

1、醫療設備需專人責任，定期保養、及時維護，確保設備正常運作。如故意損害設備或因責任心不足造成的損壞，需承擔相應的賠償。

2、嚴格遵循操作規程，確保檢驗結果的準確性，若因疏忽大意導致報告錯誤，每次發現罰款20元。

認真填寫報告單并妥善保管原始材料，提供虛假報告或遺漏原材料造成的糾紛，每份罰款20元。

醫療質量管理與持續改進實施方案 5

醫療質量管理是提升醫院核心競爭力的基石，優越的醫療質量不僅能造?；颊?，還能為醫院帶來可觀的社會和經濟效益。為了確保我院在激烈的醫療市場中立于不敗之地，特制定本醫療質量管理和持續改進實施方案，以實現標準化、規范化的醫療質量管理。

一、指導思想

（一）全面推行質量管理與過程控制。建立從患者就診到出院的全流程質量控制體系，涵蓋門診、住院及部分院外醫療服務。明確質量控制內容，將其融入醫療管理部門的日常工作，實施動態跟蹤，確保質控措施的有效實施。

（二）依據醫院內部規章制度及醫療常規，并根據實際情況不斷修訂和完善。

（三）強化醫療技術把關制度，例如，建立三級醫師負責制度、會診制度及病例討論制度，確保醫療行為盡可能導向正確的診療方案。

（四）質量控制部門需針對性地進行干預，對受多種因素影響或涉及多項診療活動的質量問題，開展專項調研并提出切實可行的改進措施。

二、管理體系

全程醫療質量管理系統由醫院醫療質量管理小組、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三個層次組成。

（一）醫院醫療質量管理小組

該小組由醫院管理層和委員會成員組成，院長擔任組長，同時也是醫療質量管理工作的第一責任人。醫療質量控制辦公室作為常設的支持機構，其具體職責如下：

1、醫療質量管理小組職責

（1）積極宣傳“全心全意為患者服務”的理念，切實改善醫療風氣，提高服務態度，加強質量意識，確保醫療安全，嚴防意外事故的發生。

（2）審核醫院內醫療和護理相關規章制度，并制定相應的質量評估標準及獎懲機制。

（3）持續掌握各科室的診斷、治療及護理質量狀況，及時制定優化方案，不斷提升醫療護理水平。

（4）對重大醫療和護理質量問題進行鑒定，針對發現的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報重大醫療和護理質量狀況及相關處理決策。

（6）討論醫院醫療管理體制的變動以及質量標準的修訂，提出建議并提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責

（1）醫療質量控制辦公室在主管院長和醫療質量管理委員會的指導下，負責醫院全程醫療質量的監控。

（2）定期召集會議，收集各科室主任及質控小組反饋的醫療質量問題，協調各科室在質量控制中遇到的困難與矛盾。

（3）抽查各科室住院過程中的醫療質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理小組報告。

（4）收集門診及病案質控組反饋的各科室醫療質量統計數據，經分析確認后，將統計結果通報相關科室并提出改進意見。

（5）每季度向醫院提交全程醫療質量的量化考評結果，并將其與各科室績效工資掛鉤。

（6）定期編寫醫療質量簡報，并在不良醫療文件公示欄中進行公示。

（二）科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任人。科室質控小組的職責如下：

（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）結合專業特性及未來發展方向，修訂和制定科室疾病診療規范及藥物使用規范，確保責任落實到個人，并與績效考核相結合。

（3）定期組織學習醫療及護理相關規范，增強全員的質量意識。

（4）參與醫療質量控制辦公室的會議，反饋科室問題，積極收集與科室相關的質量問題并提出整改措施。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動中，醫務人員的個人行為具有顯著獨立性，個人素質與技術水平對醫療質量的影響極為重要，是質量波動的主要因素。在質量控制中，要特別強化三級醫師負責制、會診制度和病例討論等把關措施，以確保醫療質量控制措施的有效執行。對各級醫務人員的要求如下：

1. 門診醫師

（1）嚴格遵守首診醫師負責制。

（2）詳細詢問病史，認真進行物理檢查，并做出初步診斷。

（3）門診病歷需完整、規范、準確。

（4）合理安排檢查，申請單的書寫要規范。

（5）具體用藥應在病歷中做出記錄。

（6）藥物的用法、用量及療程應合理。

（7）處方書寫必須合格。

（8）若第二次就診診斷仍未明確，接診醫師應：a. 建議患者?？凭驮\；b. 請上級醫師會診；c. 考慮住院。

（9）若第三次就診診斷仍未明確，接診醫師應：a. 辦理住院手續；b. 若患者拒絕住院，需履行簽字手續。

（10）根據?？埔笫罩尾∪?。

（11）如病情需要，注明特殊的入院方式：如車送或陪護。

2. 病房住院醫師

（1）病人入院后30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）對急、危、重病人必須立即處理，并及時向上級醫師匯報。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時內，危重病人6小時內完成；首次病程記錄由當班醫師完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫需完整、規范，任何項不能缺失。

（5）在24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能及其他必要的?？茩z查。

（6）根據?？圃\療常規制定初步診療方案。

（7）每位住院患者每天至少進行一次早晚巡診。

（8）在規定時間及要求下完成病程記錄（如會診、術前討論、術前小節、轉出與轉入、特別治療、病人家屬溝通及簽字、出院小節及死亡討論等所有醫療活動均需詳細記錄）。

（9）如病情發生變化，應及時向上級醫師匯報。

醫療質量管理與持續改進實施方案 6

為深入落實《國家衛生健康委員會辦公廳關于做好20xx-20xx年度提升醫療質量相關工作的通知》（國衛辦醫函〔20xx〕765號）精神，依據《吳忠市關于做好20xx-20xx年度改善醫療質量相關工作實施方案》（吳衛計發〔20xx〕391號）和我市的實際情況，特制定本方案。

　一、指導思想

全面貫徹《醫療質量管理辦法》，持續推進《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃實施方案（20xx-20xx年）的通知》（國衛辦醫發〔20xx〕33號）的精神，以滿足人民群眾的需求為目標，緊緊圍繞醫療質量保障、持續改進、醫療安全風險防范和監督管理，努力提升醫療質量，優化服務態度與環境，規范醫療行為，確保醫療安全，構建和諧的醫患關系，為人民群眾提供安全、有效、便捷和經濟的醫療服務。

　二、工作范圍

在全市各級醫療保健機構開展，重點關注一、二級醫療機構的工作。

　三、工作內容

（一）進一步完善醫療質量管理與控制體系，加強重點專業的質量管理和控制工作。要強化質控組織體系建設，以醫院感染、檢驗、影像及病案等領域為重點，推動質量管理與控制。一是增加室間質評項目的數量和覆蓋范圍，提升檢查及檢驗的同質化水平，促進結果互認。二是加強遠程會診體系建設，推動遠程病理和影像診斷的應用，提高優質醫療資源的使用率，促進資源下沉。三是加強相關專業人才的培養，注重對基層醫療機構技術人員的能力培訓和質量控制。四是優化住院病歷及病案首頁的質量管理與控制，為信息化質控工作的推進奠定基礎。

（二）強化疾病分級診療中的醫療質量連續性管理。各醫療保健機構應按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度，重點關注高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病，強化以患者為中心、以疾病為鏈條的醫療質量管理。一是統一標準，規范診療。制定并嚴格執行相關疾病的診療規范、指南和臨床路徑，規范不同級別醫療機構的診療行為，提升同質化水平。二是暢通機制，實現無縫銜接。依托醫療聯合體和對口支援模式，落實患者的入院、出院和雙向轉診標準，創新患者綜合管理的協作機制，打破疾病管理的機構壁壘。三是提升醫療機構門急診患者的診療連續性。創新對慢性病患者和復診患者的門急診服務機制，優先安排熟悉患者病情的醫生，提升患者的長期診療連續性，改善就醫體驗。

（三）加強重點病種及醫療技術的質量管理和費用效益的控制。結合實際情況，選擇發病率、死亡率較高且費用負擔重的部分病種和醫療技術作為切入點，如：腦卒中、冠心?。ń槿爰夹g、冠脈搭橋技術）、常見腫瘤（肺癌、食管癌、胃癌、結直腸癌）等，進一步規范臨床診療行為，提高診療質量，強化成本核算、過程控制、細節管理與量化分析，持續優化費用效益。一是完善并落實相關病種和醫療技術的診療規范及質量控制指標，突出全過程的質量管理。二是研究建立相關病種和醫療技術的投入產出分析模型，加強全過程成本的精細管理，優化投入產出比，減輕患者的經濟負擔。三是利用信息化手段加強質量控制和費用效益信息的收集、分析與反饋。

（四）提升市級醫療機構和民營醫院的醫療質量安全水平。重點加強對市級醫療機構和民營醫院的醫療質量安全監督管理。一是強化市級醫療機構和民營醫院的合法執業意識，進一步完善醫療質量安全管理制度，理順工作機制，提升醫療質量和安全水平。二是以麻醉、重癥醫學、影像、檢驗、病理、產科、兒科等專業為重點，加強?？颇芰ㄔO。三是加強對介入技術、內鏡技術及血液凈化等診療技術的培訓，提高相關醫務人員的技術應用能力，保障醫療質量和安全。

（五）鼓勵市級醫療機構推進日間手術的開展。市人民醫院應積極推廣日間手術，并強化其質量管理，保障患者的健康權益。一是建立完善日間手術的質量安全管理制度，制定并落實日間手術的評估工作機制。二是公開日間手術的病種和技術目錄，明確適應癥、麻醉方式、風險及費用范圍，主動接受社會監督。三是完善日間手術的臨床路徑和病歷管理。四是加強對接受日間手術患者的健康教育和隨訪，確保醫療服務的連續性。

（六）提升基層醫療機構醫療質量的管理。各基層醫療機構應加強內部管理和培訓，提高醫療技術水平，提升群眾滿意度。一是嚴格落實《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，建立完善符合機構特點的工作制度，依法執業。二是規范診療，誠信經營。堅決杜絕夸大虛假宣傳，合理檢查、用藥和治療。三是加強醫院感染控制工作，切實落實相關要求。

　四、保障措施

為確保我市醫療保健機構規范開展醫療質量管理及控制工作，提升醫療質量，衛計局按照《醫療質量管理辦法》要求，結合實際情況，一是成立吳忠市醫療質量控制管理中心，下設醫療、護理、院感、藥事四個質控小組，負責指導各醫療機構進行質量管理，制定相關質控指標，定期進行督導考核，并上報信息分析及整改意見。二是從自治區聘請專家進行第三方評估，指導醫療質量管理工作。三是各醫療保健機構需完善自身的質控組織體系，落實主體責任，實施各項質量控制管理工作，通過質控工作的實施，推動全市醫療質量的不斷提升。

　五、實施步驟

（一）宣傳動員階段。各級醫療保健機構應依據衛計局的統一安排，迅速啟動工作，召開動員會議，傳達會議精神，確保提升醫療質量相關工作的落實。

（二）組織實施階段。各醫療保健機構需結合自身情況，分步驟地組織實施提升醫療質量相關工作，突出重點，多措并舉，開展“優質醫療質量示范醫院（科室、崗位、個人）”創建活動，確保各項工作落到實處，取得顯著成效。

（三）總結提升階段。各醫療保健機構需認真總結工作開展情況，按時提交總結報告，并通過各種媒體宣傳報道，推廣好做法與經驗。衛計局通過不定期抽查，掌握工作情況，并提出整改意見和下一步計劃，對表現突出的機構和個人給予表彰。

　六、工作要求

（一）高度重視，加強領導。各醫療保健機構需成立專門組織，加強對提升醫療質量工作的領導，指定專人負責，確保責任到位，措施落實。

（二）明確目標，精心組織。根據群眾反映的問題和醫療質量薄弱環節，確定提升醫療質量的關鍵領域，逐項落實各項工作。鼓勵醫療機構創新思路，提供可推廣的經驗。

（三）加強信息上報，加大宣傳力度。及時上報醫療質量提升的好經驗和典型，利用多種形式進行宣傳，形成全方位的宣傳效果，提升整體醫療質量水平。

（四）建立提升醫療質量管理的長效機制。醫療機構在落實提升醫療質量工作過程中，不斷鞏固成果，積極借鑒其他機構的經驗，以提高醫療質量、保障安全、改善服務、優化環境，形成常態化機制。

醫療質量管理與持續改進實施方案 7

為貫徹《醫療質量管理辦法》，進一步提升醫療質量，確保醫療安全，依據相關部門關于《醫療質量管理與持續改進實施方案》的通知要求，某醫院決定開展醫療質量管理與持續改進行動，現根據實際情況制定本方案。

　一、工作目標

在未來三年內，全院范圍內實施醫療質量管理與持續改進行動，逐步建立完善的醫療質量管理組織體系，進一步落實醫療核心制度，確保醫療質量管理措施的有效執行，增強醫療服務監管制度，不斷提高醫療質量安全管理水平，提升醫療風險防范能力和患者滿意度，充分保障人民群眾的健康權益。

　二、工作內容

（一）完善醫療質量管理制度。建立健全醫院醫療質量管理相關制度、應急預案及工作流程，實現醫療質量管理的制度化。聚焦醫務人員、醫療設備及技術準入與診療服務，特別關注手術期、圍產期、有創操作、危急值、實驗室安全管理和不良事件報告與處理等內容，健全醫療質量安全與風險管控制度。

（二）進一步健全醫療質量管理組織。落實醫院及科室的雙重責任制度，由院長及科室負責人擔任醫療質量管理的首要責任人；設立醫療質量管理科和委員會，各科室應成立相應的醫療質量管理工作小組，負責各層級質量管理工作的落實。

（三）加強質量控制組織。完善醫療質量管理、護理質量、醫院感染管理和藥事質量管理等質控組織，明確各自職責。我院作為質控中心，支持各質控中心開展工作，督促轄區醫療機構進行質量控制，進行業務培訓與指導，不斷提升醫療質量。

（四）推動醫療質量管理信息化建設，逐步完善醫院感染控制、病歷質量檢測及藥事管理等網絡平臺，確保醫療質量指標及關鍵信息實時抓取、網絡報告與預警，并將質量監管貫穿醫療全過程。

（五）加強醫療質量教育與培訓。各職能部門需認真組織醫療質量教育，增強醫務人員的質量意識，通過法法規及標準的宣傳培訓，提升職員的業務能力。重點加強新入職、實習及低年資人員的培訓，提升整體服務質量，確保患者醫療安全。

　三、重點工作

（一）規范醫療行為，消除安全隱患。

1、嚴格落實醫療質量和安全制度，確保18項核心制度的執行，如首診負責、三級醫師查房、會診及查對制度等，以保障患者安全和醫療管理的同質化。

2、認真執行各種規范、指南及操作規程，制定各科室的相關操作規程，建立診療過程評估及再評估機制，杜絕違規操作行為。

3、加強重點環節的質量控制，提高急危重癥患者的搶救成功率，嚴格醫療技術及人員資格的準入，維護患者安全，合理檢查、治療及用藥，確?？咕幬锏暮侠硎褂眉氨O測。

4、改善護理質量管理，注重患者關懷，倡導微笑服務，提升護理質量，確保危重癥患者的護理安全。開展“護理服務示范病房”創建活動，強化基礎護理管理。

5、明確職責，加強監控，規定醫務人員的工作職責，特別是對高風險患者的重點管理。

6、加強醫療不良事件的信息收集、記錄及報告工作，為醫療質量的持續改進提供基礎數據支持。

7、開展專項活動，組織崗位練兵，提高醫院及醫務人員的服務能力，通過定期檢查督導，確保醫療質量的不斷提升。

（二）做好環節控制，降低醫院感染發生率。

1、各科室應貫徹醫院感染相關制度，樹立全員感染控制的理念，提前介入可能涉及感染管理要求的工作。

2、建立對醫院感染重點環節的安全風險控制機制，采取有效干預措施，加強對高風險科室的管理。

3、強化手衛生的重要性，提升對感染性疾病的識別與管理，確保有效的消毒隔離措施，避免疾病傳播。

（四）加強臨床檢驗及實驗室質量管理。

建立完善的臨床檢驗項目管理制度，確保檢驗結果的準確性與可靠性。

（六）推進臨床路徑管理，促進各科室開展臨床路徑管理，并通過信息化手段提升醫療質量。

　四、行動步驟

（一）動員部署階段。制定工作方案，召開會議進行宣傳動員；開展自查自糾，排查醫療質量隱患，建立整改臺賬。

（二）全面推進階段。圍繞醫療質量管理制度建設及人才隊伍建設，全面開展醫療質量管理與持續改進工作，確保各科室工作的督導與考核。

（三）鞏固提高階段?？偨Y和推廣醫療質量管理的優秀做法，強化技術操作管理，建立長效工作機制。

　五、組織領導

為確保醫療質量管理與持續改進行動的順利實施，成立專項行動小組，組成人員如下：

組 長：

副組長：

成 員：

下設專項小組，辦公室設在質控科，由相應負責人負責日常工作。

　六、工作要求

（一）加強領導。成立醫療服務質量提升活動領導小組，負責實施、指導與監督檢查，并定期向上級主管部門報告活動情況。

（二）深化活動內容。落實質量提升活動方案，創新活動形式與舉措，實現活動的制度化、常態化管理。

（三）總結分析。針對存在的問題，運用持續改進的方式，強化核心制度建設，建立醫療質量持續改進的長效機制。